ОСТАННІ ДОСЯГНЕННЯ В УСІХ ГАЛУЗЯХ МЕДИЦИНИ УЧАСНИКИ ФОРУМУ ЗАПРОВАДЖУВАТИМУТЬ У ПРАКТИКУ

   29 вересня – 1 жовтня цього року відбувся 7-й McMaster International Review Course Internal Medicine (MIRCIM) – Міжнародний медичний освітній форум (MEF), який традиційно

проходить у м. Краків (Польща) з 2015 року в ICE Conference Center. Форум відбувся в змішаному on-line та of-line форматі.

MIRCIM організований та проводиться McMaster University Department of Medicine (Канада), діяльність якого заснована на доказовій медицині (EBM) та вивченні проблемних питань, а також Польським інститутом доказової медицини (Polish Institute for Evidence Based Medicine). Конференція організована в партнерстві з Європейською федерацією внутрішньої медицини, Медичним коледжем Ягеллонського університету та 40 національними науковими товариствами внутрішньої медицини у всьому світі.

Метою конференції є впровадження в практику сучасних науково обґрунтованих методів лікування. Провідні експерти з Європи, Північної Америки та інших куточків світу читали лекції про останні досягнення в усіх галузях медицини для запровадження їх у практику.

Хочу відзначити чудову організацію форуму, який відбувався в надсучасному приміщенні Льодового палацу в дуже комфортних умовах та за чудово продуманою програмою, в гарній дружній атмосфері. Доповіді англійською мовою з синхронним перекладом на іспанську, польську, українську.

Добре продуманою та насиченою була культурна програма, яка передбачала екскурсії по Кракову, чудовий концерт, лейтмотивом якого була тема “подай руку Україні”. Взагалі до українців була особлива увага, починаючи від безкоштовної участі практично у всіх заходах до просто людської уваги та щирого інтересу з боку всіх учасників.

На форумі зустріла багато колег-українців. Частина тимчасово вимушено проживає у країнах Європи у зв’язку з військовими подіями, наявністю дітей або втратою роботи та житла. Всі сумують за Батьківщиною і чекають можливості повернутися додому. Інші приїхали з України, як, зокрема, делегація з Тернопільського медичного університету, серед яких і мої однокурсниці, викладачі університету, професорки Оксана Боярчук та Олександра Олещук, які люб’язно підвезли мене по дорозі назад в Україну, за що я їм дуже вдячна. Були також лікарі зі Львова, Києва, Харкова, серед яких і колеги-ендокринологи. Взагалі українців було дуже багато, і до нас був жвавий інтерес з боку колег з інших країн.

Особливо запам’ятався перший день, коли представляли клінічні випадки та проводилися workshops. По-перше, було представлено два клінічних випадки, пов’язаних з ендокринними захворюваннями, які стали переможцями в цій номінації. Зокрема, рідкісний випадок галактореї у хворої з полікістозом нирок та пов’язаною з ним генетично аневризмою судини головного мозку. Галакторея була резистентною до традиційного лікування, при обстеженні була виявлена ця рідкісна патологія, ліквідована хірургічним шляхом. Інший випадок, який також став призером, був пов’язаний з нетиповою рідкісною неврологічною маніфестацією цукрового діабету, яка виявлялась у кахексії та виражених сенсомоторних розладах, представлена колегами з Індії. В даному випадку було чітко продемонстровано, до яких серйозних ускладнень може призвести пізно діагностований нелікований діабет 2 типу. Переможцем в даній номінації “Клінічний випадок” став колега з Шотландії, який представив випадок синдрому Лем’єра, що також рідко зустрічається в клінічній практиці, пов’язаний з розвитком після перенесеної ангіни нетипової пневмонії та тромбозу вен різної локалізації (в даному випадку внутрішньої яремної).

На мою думку, серед представлених випадків вартим уваги був VEXAS синдром – відкрите у 2020 році аутоімунне захворювання, що зустрічається тільки у чоловіків і призводить до смерті у 40% випадків, супроводжується утворенням тромбів та лихоманкою, що не піддаються лікуванню високими дозами стероїдів та хіміотерапією.

Іншою важливою для мене подією цього дня став воркшоп “Сучасне лікування діабету 2 типу”, який проводився одним з провідних діабетологів професором Лєшеком Чуприняком, який є дійсним членом Європейської асоціації з вивчення діабету, був частим гостем у нас в Україні на конференціях Української діабетичної асоціації. На воркшопі були присутні лікарі з Австралії, Бельгії. Латвії, Грузії, Польщі, спілкування було живим та неформальним.

Наступного дня він представив доповіді “Чи повинні ми забути про використання інсуліну при діабеті 2 типу”, де було наведено сучасні підходи до лікування. Зокрема, однією з головних цілей лікування є зниження ваги – на 5-10% призводить до метаболічного поліпшення, а на 10-15% до ремісії діабету, включаючи нормалізацію рівня глюкози протягом трьох місяців при відсутності фармакологічного лікування. Крім того, зменшується ризик серцево-судинних захворювань і покращується якість життя.

Дорослим пацієнтам показано від 150 хвилин помірних або інтенсивних фізичних вправ на тиждень. Рекомендують поєднувати аеробні навантаження з вправами на розтяжку, витривалість і баланс, обмежити час, проведений сидячи. Пацієнтам з ІМТ>40 і вище, а також ІМТ 35-40 кг/м2, які не можуть знизити вагу за допомогою нехірургічних методів, показано метаболічне хірургічне лікування.

Метформін залишається препаратом першої лінії, але його не можна призначати при розрахунковій ШКФ менше 30 мл/хв/1,73 м2. Пацієнтам із ССЗ або множинними СС ризиками (вік більше 55 років, ожиріння, гіпертензія, куріння, дисліпідемія, альбумінурія) рекомендують призначати агоністи рецепторів GLP-1 або інгібітори SGLT2. Обидві групи препаратів знижують ймовірність тяжких небажаних СС подій. Інгібітори SGLT2, крім того, знижують ризик серцевої недостатності і покращують результати з боку нирок. Пацієнтам з СН, ХХН, розрахунковою ШКФ від 20 мл/хв/1,73 м2 і вище і співвідношенням альбуміну до креатиніну в сечі більше 3 мг/ммоль показаний прийом інгібіторів SGLT2.

Надзвичайно важливим є те, що рішення про призначення агоністів рецепторів GLP-1 або інгібіторів SGLT2 не залежить від використання метформіну або початкового рівня глікованого гемоглобіну!

Пацієнтам молодше 40 років і людям з початково високим рівнем HbA1 (вище 70 ммоль/моль) рекомендована комбінована терапія. При цьому призначення агоністів рецепторів GLP-1 слід розглянути до призначення інсуліну. Після початку інсулінотерапії слід продовжувати прийом препаратів, спрямованих на захист органів-мішеней та метформіну.

Виходячи з вищесказаного, бачимо, що на сьогодні підходи до призначення інсуліну пацієнтам з діабетом 2 типу значно змінилися, а призначення препаратів сульфанілсечовини взагалі відійшло на останнє місце і залишається актуальним тільки у зв’язку з економічною доступністю.

Цікавим було питання щодо кратності прийому їжі, оскільки зараз є популярною теорія двократного прийому з тривалою перервою більше 12 год., на що була дана відповідь, що науково підтверджених доказів як за, так і проти цієї теорії немає. Головне – не перевищувати кількість калорій, а їсти можна стільки разів, скільки зручно і наскільки ти добре почуваєшся.

Цікавою в ендокринологічному кейсі була також доповідь лектора з Мексики щодо підходів до лікування тиреоїдної патології з субклінічними показниками особливо в старшій віковій групі. Доведено, що незначне підвищення TTГ у людей літнього віку може бути нормальним наслідком старіння. Крім того, потреба у тиреоїдних гормонах змінюється з віком, а пацієнти, які перебувають на замісній терапії, більш вразливі до надлишкового впливу тиреоїдного гормону. Що стосується зниженого рівня ТТГ при нормальних показниках периферичних гормонів, то за відсутності клінічних проявів також треба утриматися від медикаментозного лікування.

Останньою в ендокринологічному кейсі була доповідь про глюкокортикоїд-індуковану наднирникову недостатність. Зокрема, було вказано на необхідність контролю за призначеними дозами глюкокортикоїдів, і при виникненні ознак глюкокортикоїд-індукованої наднирникової недостатності необхідно поступово зменшувати дозу з переходом на більш фізіологічний гідрокортизон, який призначається на термін в декілька місяців.

Хочу ще раз відзначити, що конференція була надзвичайно інформативною та практично спрямованою. Було по три доповіді в кожному кейсі, які стосувалися всіх галузей внутрішньої медицини – кардіології, ревматології, гастроентерології, нефрології та ін. На жаль, в одній статті не можу детально зупинитись на всіх цікавих новинах, тому висвітлила тільки близьку мені ендокринологію. Організатори обіцяли разом з сертифікатом вислати повністю доповіді, які будуть доступні протягом 6 місяців. Так що з бажаючими можу поділитися інформацією.

Наталія КОВАЛЬЧУК, лікар-ендокринолог КНП «Центральна міська лікарня» РМР