14.02.2018

 Статтю до газети «Медичний вісник +» підготували
Андрій Жилінський, завідувач відділення ургентної хірургії ЦМЛ м. Рівне, Ігор Дундюк, заступник головного лікаря з хірургічної роботи ЦМЛ м. Рівне, Віктор Луцюк, лікар-хірург відділення ургентної хірургії ЦМЛ м. Рівне.
 
Ахалазія кардії
  Ахалазія кардії – це тяжке нервово-мязове захворювання стравохідно-шлункового переходу, що характеризується порушенням прохідності їжі по стравоходу. Одним із методів його лікування є езофагокардіоміотомія за Геллером з езофагофондуплікацією за Дором відеолапароскопічним доступом. У нашій країні є поодинокі центри, здатні виконувати хірургічні втручання на стравохідно-шлунковому переході відеолапароскопічним методом. До них належить і Рівненська центральна міська лікарня.
   Проблема своєчасної діагностики і адекватного лікування ахалазії стравоходу дуже актуальна. Вона обумовлена недостатнім аналізом клінічної картини захворювання, дефіцитом спеціального діагностичного устаткування і відсутністю єдиного алгоритму ведення пацієнтів. Таким хворим часто помилково встановлюється інший діагноз (стенокардія, гастроезофагальна рефлюсна хвороба, виразкова хвороба, міжреберна невралгія, невроз) і тривало проводиться неефективне лікування.
      Ахалазія стравоходу частіше спостерігається у пацієнтів середнього віку (20-50 років), хоча нерідкісними є випадки хвороби у дітей і людей похилого віку. З одноковою частотою зустрічається як у жінок так і у чоловіків.
   Захворювання відоме з давніх часів і було вперше описаноWillis ще у 1672 році.
   До цих пір точно не встановлено причину розвитку даного захворювання. Найбільш поширена думка про те, що захворювання розвивається в результаті різних психоемоційних розладів, стресів, неврозів, втоми. Є безліч експериментальних доказів такого зв’язку.
   Пусковим чинником до виникнення кардіоспазму часто є грижі стравохідного отвору діафрагми і пов’язаний з ними гастроезофагальний рефлюкс.
   При ахалазії спостерігається ушкодження Ауербахового сплетіння в ділянці тіла стравоходу до перистальтичних скорочень, втрачається здатність нижнього стравохідного сфінктера до розслаблення при ковтанні.
   До характерних симптомів відносяться відчуття дискомфорту при проходженні їжі по стравоходу, зригування їжі, загрудинні болі, гикавка, нудота, слинотеча, печія.
   Дискомфорт при проходженні їжі по стравоходу може супроводжуватись загрудинними болями, нудотою, запамороченням, серцебиттям, слабкістю, що часто маскується під симптоми інших захворювань. Це призводить до діагностичних помилок і тривалого безуспішного лікування псевдо захворювань –  кардіологами, неврологами, оториноларингологами, пульмонологами. Дуже важливо не забувати про це суміжним спеціалістам і у план обстеження хворих внести діагностичні заходи, спрямовані на виключення ахалазії стравоходу.
   Зригування їжі, особливо нічне, є причиною розвитку легеневих ускладнень – такі пацієнти часто хворіють на хронічний фарингіт, бронхіт, ларингіт, бронхіальну астму, аспіраційні пневмонії, рідше – деструктивні пневмонії, бронхоектатичну хворобу.
   Біль характерний для більшості пацієнтів. Він гострий, переймоподібний, колючий або стискаючий. Частіше локалізується за грудиною, рідше – в епігастрії. Іррадіює в між лопаткову ділянку, в шию і нижню щелепу. Часто імітують напади нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, гострого панкреатиту. Виникають в процесі прийому їжі  і зазвичай зменшуються після зригування, прийому спазмолітинів, нітрогліцерину, про що не повинні забувати кардіологи.
   Дані об’єктивного обстеження при ахалазії незначні.
   Специфічних лабораторних ознак ахалазії стравоходу немає.
   Основними методами діагностики ахалазії стравоходу є рентгенологічне дослідження, ендоскопія, стравохідна манометрія. Велике значення також має добовий внутрішньо стравохідний pH-моніторинг. Цей метод є незамінним при ахалазії стравоходу, що асоціюється з грижами стравохідного отвору діафрагми і гастроезофагальним рефлюксом. Метод також незамінний для контролю ефективності лікування.
   Для точної діагностики та правильної оцінки результатів лікування необхідне використання всіх чотирьох методів дослідження. Особливого значення така комплексна діагностика набуває в ранніх стадіях захворювання.
   Найбільш доступним є рентгенологічне дослідження. Воно вкючає оглядову рентгенографію органів грудної клітки, рентгенографію з контрастними речовинами, дослідження стравоходу у вертикальному положенні і дослідження в положенні Тренделенбурга, з метою виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми і гастроезофагального рефлюксу, які можуть супроводжувати ахалазію стравоходу.
   При ендоскопічному дослідженні можна виявити зміни діаметра і форми стравоходу, зміни в ділянці-шлункового переходу, явища езофагіту, виконати біопсію, хромоскопію, а також обстежити шлунок і дванадцятипалу кишку. Діаметр стравоходу в ранніх стадіях збільшений до 4 см, в пізніх стадіях до 8см і більше.
   Комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія показні в цих випадках, коли важко диференціювати ахалазію стравоходу від раку.
   Ахалазія стравоходу має 4 послідовні стадії  – функціональна, стадія стійкого спазму, рубцевих змін і мегаезофагусу.
   Відомо 4 основних методи лікування ахалазії стравоходу: медикаментозне лікування, ендоскопічне введення ботулотоксину в нижній стравохідний сфінктер, кардіодилатація і хірургічний.
   Медикаментозне лікування є найменш ефективним через неповне, тимчасове зменшення симптомів. Унаслідок низької ефективності і наявності добре відомих побічних ефектів медикаментозна терапія не використовується як самостійний метод лікування і показана як допоміжний при підготовці до інших методів лікування  і після їхнього виконання.
   Ендоскопічне ведення ботулотоксину в нижній стравохідний сфінктер – добрі віддалені результати через 6 місяців визначаються лише в 40-60% хворих І- ІІ стадій ахалазії; у пацієнтів ІІІ стадії цей результат істотно гірший.
   Балонна кардіодилатація знімає симптоми у переважної більшості пацієнтів. Проте у багатьох пацієнтів виникають рецидиви протягом 3-24 місяців, що залежить від стадії захворювання. Окрім рецидивів, до незадовільних результатів відноситься виникнення гастроезофагального рефлюксу. Це призводить до рефлюкс-езофагіту ( у тому числі рубцевого) з подальшим рецидивом дисфагії.
   Найбільш поширеним у світі оперативним втручанням при ахалазії стравоходу є езофагокардіоміотомія за методом Геллера з езофагофундоплікацією за методом Дора. В даний час все більша кількість науковців віддають перевагу виконанню цієї операції відеолапароскопічним доступом.
   Перша відеолапароскопічна езофагокардіоміотомія за методо Геллера була виконана S. Shimi в 1991 році.
   Показами до лапароскопічної кардіоміотомії є І, ІІ, ІІІ і ІV стадії ахалазії стравоходу, а також І стадія захворювання, коли є протипокази або неефективність проведеної балонної дилатації.
   Операція виконується з використанням п’яти троакарів. Розсікається очеревина над абдомінальною частиною стравоходу, стравохідно-шлунковим переходом і кардією. У шлунок вводиться товстий зонд, після чого виконується екстрамукозна кардіоміотомія на протязі 8-10 см, у тому числі вздовж 1,5 -2см в ділянці кардії. Обидва краї розсіченої м’язової оболонки розтягують так, щоб м’язова оболонка була відокремлена від слизової оболонки на протязі 1/2окружності стравоходу.
   Наступним етапом операції є фундоплікація за методом Дора. Вона полягає у підшиванні дна шлунка спереду в ділянці розсіченої м’язової оболонки, тобто виконанні передньої фундоплікації на 180°. Дно шлунка підшивається до обох країв розсіченої м’язової оболонки. Спочатку до лівого, а потім – до правого краю.
   Що стосується переваг лапароскопії, то тут не можна не відзначити її низьку травматичність та скорочені терміни перебування пацієнта в стаціонарі. Після лапароскопічних операцій больові відчуття в періоді загоювання мінімальні. Значною перевагою є також косметичний ефект, оскільки операція проводится через 5 невеликих проколів шкіри. Післяопераційні рубці практично непомітні. Лапароскопія дає можливість більш детальної візуалізації органу,чіткіше диференціюються тканинні структури.
   На Рівненщині вперше дана методика запроваджена у відділенні ургентної хірургії ЦМЛ м. Рівне. Головний хірург міста Рівного Андрій Жилінський разом з лікарями відділення провів три успішні езофагокардіоміотомії з фундоплікацією мініінвазивним відеолапароскопічним доступом.
   Впровадження таких операцій здійснено завдяки стажуванню у білоруських колег на базі торакального відділення Брестської Обласної клінічної лікарні. Для удосконалення методики лікарі відділення проходять сертифіковані майстер-класи, відвідують профільні семінари, конференції. Широко використовується телемедицина, що дозволяє постійно підтримувати зв’язок, переглядати в режимі веб-камер операції з коментарями кращих європейських хірургів, проводити в онлайн-режимі консультації з колегами.
   У відділенні також успішно виконуються нещодавно запроваджені операції з приводу гриж стравохідного отвору діафрагми. У планах – операції з приводу доброякісних пухлин стравоходу.

 

«Медичний вісник +» №5(392), 30 січня 2018р.